Según lo exige la ley, nuestra oficina se adhiere a las políticas y procedimientos escritos para proteger la privacidad de la información sobre usted que creamos, recibimos o mantenemos. Sus respuestas son solo para nuestros registros y se mantendrán confidenciales sujetas a las leyes aplicables. Tenga en cuenta que se le harán algunas preguntas sobre sus respuestas a este cuestionario y puede haber preguntas adicionales sobre su salud. Esta información es vital para permitirnos brindarle la atención adecuada.
Si está completando este formulario para otra persona, ¿cuál es su relación con esa persona?
Tiene alguna de las siguientes enfermedades o problemas: (Marca NS si no sabe la respuesta a la pregunta)
Please indicate if you have or have not had any of the following diseases or problems. (Marca NS si no sabe la respuesta a la pregunta)
Alergias. Es alergico o ha tenido alguna reacción a: Para las respuestas afirmativas, especifique el tipo de reacción.
Favor indicar si tiene o ha tenido algunas de las siguientes enfermedades o problemas:
NOTA: Se recomienda tanto al médico como al paciente que discutan todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.
